Съдържание:
- Анализът на основната причина спестява време и пари
- Какво може да направи анализът на основната причина
- Анализът на основната причина работи в две посоки
- Огън на колата
- Основни термини
- Петте защо: Метод за анализ на основната причина
- Нашият казус: Автомобили в огън
- Попитайте правилно "Защо"
- Мистерията, която остава
- Монтажни линии през годините
- Краят на нашата история
- Управленската петица Защо
- Знаете ли петте защо?
Анализът на основната причина спестява време и пари
Проблемите имат неприятен начин да се върнат, за да ви преследват. Мислите, че те ги решават и, упс! те се появяват отново. Проблемите в бизнеса са като акне по лицето на тийнейджър, предполагам или глухарчета в градина.
Но ако изкопаете докрай и извадите корен от глухарче и всичко останало, той не расте отново. Така че, ако успеем да намерим дълбокия корен на даден проблем, можем да го разрешим веднъж завинаги. И обикновено по-дълбоките решения всъщност струват по - малко от по-скъпите лекарства, които сме опитали.
И така, първата стъпка в създаването на евтини, постоянни решения е да се намери дълбоката причина или основната причина за проблема. А Петте защо - пита защо? пет пъти - е най-лесният начин да го направите!
Какво може да направи анализът на основната причина
Анализът на основната причина може да реши най-загадъчните и най-лепкавите проблеми. Ако не знаем защо се случва проблем, използваме анализ на първопричината, за да разрешим загадката. Ако сме мислили, че сме отстранили проблем и той продължава да се връща, това е лепкав проблем. Използваме анализ на първопричините, за да открием истинската, най-дълбока (основна) причина и да се погрижим за това. След това отстраняваме проблема и той не се връща.
Анализът на основната причина работи в две посоки
Анализът на основната причина може да се използва по два различни начина. В инженерството се използва, за да се стигне до корена на един конкретен проблем. Знаейки първопричината, можем да премахнем източника на дефектите веднъж и завинаги. Обикновено това е и най-евтиното решение. Предотвратяването на възникването на даден проблем обикновено е по-евтино, отколкото да го оставите и след това да се справите с него след факта
Анализът на основната причина може също да се използва на ниво управление, за да се премахне проблем и също така да се предотвратят много други проблеми от подобно естество. Нашето казус ще покаже как да се използва анализ на основната причина и по двата начина.
Когато използваме анализ на първопричината, за да премахнем един проблем, а също и да премахнем много подобни проблеми, виждаме огромно подобрение в качеството и стойността на много ниска цена. Но, както ще видите, много компании не желаят да използват анализ на първопричините на ниво управление.
Огън на колата
Не това, което искате да се случва на вашата поточна линия!
Дейвид Шанкбоун (CC BY), чрез Flickr
Основни термини
Доброто инженерство изисква много прецизно използване на езика. Дори ежедневни думи като „защо“ и „дефект“ и „грешка“ имат точно значение. Ето термините, които трябва да знаете.
Проблем: нещо се обърка, което създава лоши продукти или забавя или разхищава, струвайки ни пари.
Процес: поредица от стъпки на работа, като например на поточна линия или при обработка на застрахователна претенция.
Продукт, резултат, резултат, резултат: резултат от процес или стъпка в процес. Често резултатът от един процес е вход към следващия процес. И крайният резултат е продуктът за клиента.
Дефект: Качество на продукт, който не работи, който не отговаря на изискванията или спецификациите на клиента.
Грешка: Недостатък в процес, който води или може да доведе до дефект.
Променливост или вариация: Разлика в процеса или резултата, която може или не може да бъде грешка и може да доведе или не да доведе до дефект. Ако това не е грешка и не води до дефект, тогава е приемлива вариация.
Инженеринг: Техническата работа по дефиниране и измерване на процеси за създаване на продукти.
Качествен инженеринг: Техническата работа за предотвратяване, отстраняване или намаляване на грешки до приемливо ниво, така че получените продукти да са или с нулев дефект, или да имат приемливо нисък процент на дефекти.
Причина (за грешка): разлика в процеса, която води до значителна разлика, която води до дефект.
Защо: Каква разлика (в процес) доведе до значителна разлика (грешка), която доведе до дефект?
Петте защо: Метод за анализ на основната причина
Анализът на основната причина започва с разглеждане на дефект, т.е. неуспешен резултат от процес. След това започваме да търсим грешката, тоест стъпката на процеса, извършена по такъв начин, че да създаде дефект.
Ключът е, че дефектните резултати се различават от резултатите, при които продуктът работи. И така, въпросът „защо?“ всъщност означава точно, „Каква е разликата в процеса, която води до разлика в резултата?“ Или „Каква грешка в процеса води до дефектен резултат?“
При изследването на даден процес ние разглеждаме входните данни, работния процес, резултатите, инструментите, техниките, ресурсите и работната среда. Знаем, че в някои случаи имаме дефектен изход. В тези случаи трябва да има известна разлика в работния процес, или вложенията, или използваните техники, или инструментите, ресурсите или работната среда. След като имаме разлика, която корелира с производството на дефекта, имаме възможна причина. Но защо възникна тази грешка? За да разберем това, ние питаме „защо?“ отново, повтаряйки процеса. В един момент стигаме до прост, очевиден фактор, който лесно може да се управлява и променя. Обикновено това е точката, в която попитахме „защо?“ пет пъти. Понякога се нуждаем от по-малко от пет повторения на въпроса "защо?" Много рядко се нуждаем от повече.Затова наричаме техниката на многократното разследване на каузите Петте защо.
Нашият казус: Автомобили в огън
Моят колега и инженер по качеството, Джим Соренсен, беше поканен по специален инженерен проект, който илюстрира анализ на причините за корените. Имаше необичаен проблем на автомобилната поточна линия: На случаен принцип автомобилите се запалиха. На определен етап някои от автомобилите, тези, които получават прозрачен слой, се забиват във фурна, за да се нагреят и слеят боядисаното покритие върху каросерията на автомобила. Печенето се извършва в боя с инфрачервена радиация и отнема около осем минути. Точно една до друга работеха три еднакви фурни. Някои от автомобилите пламнаха във всяка фурна. Но моделът изглеждаше напълно случаен: Няколко автомобила изгоряха във всяка фурна и никой не можеше да види какво прави тези автомобили различни от останалите автомобили, влизащи във фурната, нито можеше да намери разлика в начина на работа на фурната.
Джим беше извикан, за да намери проблема и да предложи решение.
Джим прекара три седмици седнал на табуретка и гледаше как коли влизат във фурната. От това той потвърди това, което другите бяха видели: Нямаше нищо различно при фурната или видимо в колата, което обясняваше защо няколко автомобила се запалиха, а повечето не. Единствената улика беше, че всички пожари започнаха на едно и също място, под капака, на двигателя.
Джим започна да рови по-дълбоко. Той проследи процеса на поточната линия назад.
Една от станциите свърши работата по сглобяване на слоевете на аспиратора. Вътрешният или долният слой на качулката беше на мястото си. Работник постави термо одеяло върху капака. След това горната част на качулката беше закрепена надолу върху термо одеялото. Джим забеляза, че всяко десето одеяло има голям оранжев X върху него. Чудеше се защо?
Тези термоотделки са проектирани да излъчват топлина от двигателя нагоре във въздуха, а също така да отразяват топлината на слънчевата светлина далеч от двигателя. Така че те работеха правилно само ако бяха инсталирани с дясната страна нагоре.
Джим проследи одеялата обратно до товаро-разтоварната станция, където идваха от подизпълнителя, който ги произведе. Намери ги в сандъци с бележка: „Всяко десето одеяло се обърна с главата надолу за преброяване.“ Гърбът на всяко одеяло беше боядисан с голям оранжев X, за да пише „Тази страна надолу“. Но всяко десето одеяло беше с главата надолу. И затова Джим видя голям оранжев X на термо одеялото, който минаваше под капака. Нещата започнаха да имат смисъл. Обърнатото термо одеяло ще фокусира топлината на фурната надолу към двигателя. При повече топлина двигателят може да се запали.
Джим проследи одеялата обратно до подизпълнителя. Той откри, че подизпълнителят доставя одеялата по спецификация: Няма нищо в договора, което да казва, че одеялата трябва да бъдат обърнати с дясната страна нагоре, само че долната страна трябва да има голям оранжев X, което и направи.
И така, ето петте Защо е в процеса на Джим:
- Защо се запалват тези автомобили, а не други? Отговор: не се вижда във фурната, където протича процесът.
- Защо не се вижда? Трябва да е под капака.
- Защо има проблем? Какво е под капака и как е различно? Има термо одеяло, което е обърнато наопаки около веднъж на всеки десет. Това фокусира топлината на фурната върху двигателя, понякога причинявайки пожар.
- Защо одеялото е инсталирано с главата надолу? Защото пристига с главата надолу от производителя?
- Защо инсталаторът не го обърне с дясната страна нагоре? Никой не му каза, че одеялото трябва да се постави с големия оранжев X с лице надолу.
Това води до доста очевидно решение: Кажете на монтажника на одеялото да се увери, че страната на одеялото с големия оранжев X е обърната надолу, от долната страна на капака, към двигателя.
Попитайте правилно "Защо"
„Защо“ може да изглежда като проста дума, но не е така.
Има много начини да попитате "защо?" които не дават полезен отговор.
- "Защо аз?" е мислене на жертва.
- „Защо Бог позволява това да се случи?“ е за справедливост и в областта на религията, но не е част от инженерството.
- „Защо нещата винаги се объркват?“ е твърде неясно и общо, за да бъде полезно.
- „Защо правя това?“ може да бъде полезен въпрос, ако означава: "Как това е от полза за мен или моите клиенти?" Но това е част от изпълнителното управление, а не управлението на качеството.
„Защо“ в управлението на качеството е много конкретно. Каква вариация в процеса направи „разлика, която направи разлика“ (Грегъри Бейтсън, неговото определение за информация). Каква вариация в процеса доведе до резултат, който доведе до дефект? Ако можем да отговорим на този въпрос, можем да променим процеса, да предотвратим грешката и да премахнем дефекта.
Всъщност решението не е толкова лесно, колкото изглежда. Разказването на инсталатора не е достатъчно. Писмената стандартна оперативна процедура за тази работа трябва да бъде пренаписана. В противен случай проблемът ще се повтори, ако нов служител поеме тази конкретна работа.
Има и друго решение. Бихме могли да пренапишем договора с подизпълнителя на одеялата, изисквайки той да достави всички одеяла с дясната страна нагоре. Би трябвало да измисли различен метод на броене, но това е неговият проблем.
Всъщност най-добре би било да поставите и двете решения на място. Това прави всичко, което можем да направим, за да намалим шансовете проблемът да се повтори. И проблеми като този са склонни да се връщат и да ни преследват.
Мистерията, която остава
Ако обърнатото одеяло беше единствената причина за пожарите, тогава една кола на всеки десет щеше да се запали. Но това не се случи. Защо не?
Отговорът се оказа, че увеличената топлина от обърнатото одеяло загрява двигателя. Но го нагряваше достатъчно, за да предизвика пожар, само ако имаше и друга разлика.
По-задълбоченият поглед показа, че на върха на двигателя има окабеляване, сноп електрически проводници, обслужващи различни характеристики на автомобила. В зависимост от различните добавени характеристики са използвани различни сбруи. Имаше опасност да се запали само сбруята, която вървеше точно върху двигателя, най-близо до капака. А някои от тези сбруи имаха само проблеми с разтапянето на тел, а не видим огън. Всъщност производителят е преследвал тези автомобили и е заменил окабеляването, преди автомобилите да бъдат продадени.
И така, единствените автомобили, които се запалиха, имаха:
- Ясна козина (така че да влязат във фурната)
- Конкретен проводник (с жици близо до качулката, които могат да се запалят)
- Невидимо обърнато надолу термо одеяло, запечатано вътре в качулката
Кабелните снопове и прозрачното покритие бяха стандартни опции. Дефект беше само обърнатото надолу термо одеяло. Така че предотвратяването на тази грешка - обърната с главата надолу инсталация на термо одеялото - не позволява на автомобилите да се запалят или да са разтопили проводници.
Монтажни линии през годините
Диорама на поточната линия Model T. Автомобилите от модел T на Ford се произвеждат от 1908 до 1927 г. и доколкото знам не са имали пожари.
1/3Краят на нашата история
Джим върна резултатите от своя анализ на оперативния мениджър, който го беше наел. Операционният мениджър каза: „Коя е вината в това?“
Отговорът беше съвсем ясен, макар Джим да не го каза. Отговорът беше: „Вашата вина, сър.“ Само Operations Manager може да знае достатъчно за потока от всички операции, за да се увери, че изходът на един процес е правилен вход за следващия процес.
Имайте предвид, че мениджърът е задал грешен въпрос. Той не попита: „Защо?“ Той попита „Кой? Коя е вината?
Сега ще тръгнем на въображаемо пътешествие. Ами ако мениджърът беше задал правилния въпрос: Защо възникват проблеми като този в моята фабрика? Това ще започне анализ на първопричината за управление.
Управленската петица Защо
Ето ни:
- Защо имаме случайни пожари, които избухват без видима причина? Защото не знаехме подробностите на собствения си процес.
- Защо не знаехме подробностите за собствения си процес? Тъй като работните места не бяха дефинирани с достатъчно точност и работниците не бяха овластени, като им се казваше защо правят това, което правят, и не им се казваше напълно правилно как да го направят.
- Защо се случи това? Защото направихме предположения, вместо да документираме внимателно процедурите на инженерно ниво по ясен, осъзнат начин.
- Защо направихме предположения? Защото ние работим в среда на вина, където най-възрастният човек пита: „Кой е виновен?“
- Защо висшият мениджър мисли за вина? Защото корпоративната култура е фокусирана върху вината, а не върху истинското разбиране. С истинско разбиране като цел, бихме могли да си сътрудничим като екип. Всеки работник би могъл да знае как трябва да се свърши работата и да бъде сигурен, че го прави правилно. Ще имаме прозрачни процеси и ще видим защо дефектите се появяват много по-лесно. Ще бъдем упълномощени да повдигаме въпроси относно променливостта в процеса рано, вместо просто да си вършим работата по механичен начин.
На управленско ниво, 5 Защо постоянно показват, че добре дефинираните, повтарящи се процеси са началото на ефективни операции, които дават висококачествени резултати на ниска цена.
Вземаме това по-нататък, като работим като екип за непрекъснато подобряване. Независимо дали виждаме това като внедряване на Six Sigma в цялата организация или увеличаване на способностите чрез модела за зрялост на способностите (CMM), така или иначе, ние подобряваме операциите, като интегрираме мъдростта на това, което първоначално се нарича Общо управление на качеството (TQM) в нашето управление на операциите.